발달 지연 환자 2배 늘었는데 보험금 지급은 6배 폭증..손실 눈덩이

발달지연 환자 2배 늘었는데 보험금 6배
"보험사 손실 보험료 상승으로 이어져"
현대해상 대표 정무위 국감 출석 예고

발달 지연 관련 보험금 청구가 급증하면서 보험사의 손실이 커지고 있다. 보험급 지급 규모가 폭증, 손실로 이어지자 보험사들은 심사 기준을 줄줄이 강화한 상태다. 일각에서는 정당하게 치료를 받아야 하는 아동들이 애꿎은 피해를 보고 있다는 우려가 나온다.

26일 금융권에 따르면 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, DB손해보험, 메리츠화재 등 5개 손해보험사의 발달지연 관련 실손보험금은 △2018년 200억 원 △2019년 280억 원 △2020년 388억 원 △2021년 829억 원 △2022년 1185억 원으로 폭증했다. 2018년 대비 지난해 지급 보험금이 6배에 달한다.

반면 발달 지연으로 진료받은 숫자는 훨씬 적다. 국회 보건복지위원회 소속 강은미 정의당 의원이 건강보험심사평가원에서 제출받은 자료에 따르면 지난해 기준 발달장애로 진료를 받은 아동, 청소년은 12만6183명이다. 2018년 6만4075명보다 2배 늘어난 수준이다. 환자 대비 보험금 지급이 지나치게 많다는 평가가 나오는 이유다.

보험업계 관계자는 “물가를 고려하더라도 증가 폭이 지나치다”며 “비정상적인 상태를 점검하지 않고 지급하는 건 보험사 입장에서는 배임이자 일반 고객들에 대한 신뢰를 저버리는 행위”라고 주장했다.

발달지연 실손보험 미지급 논란은 올해 상반기 현대해상이 민간자격증을 취득한 미술·음악·놀이 치료사 등의 행위가 실손보험 청구 대상이 아니라는 내용의 공문을 발달 지연 아동 치료기관에 발송하면서 시작됐다.

현대해상은 5월부터 발달지연 아동들의 언어, 놀이치료 등 민간 치료사에게 받는 것을 무면허 의료행위로 판단해 실손보험 지급 대상에서 제외하고 보험금 지급을 거부했다.

현대해상이 지급한 발달지연 관련 실손보험금이 2018년 98억 원에서 지난해 697억 원으로 과도하게 늘어난 영향이다. 손보업계는 일부 병·의원들이 발달센터를 통해 과잉진료를 유도하고 있다고 보고 있다. 실제 각종 커뮤니티에는 발달장애가 아니더라도 보험금을 받을 수 있는 방법 등을 공유하는 정보 글이 끊임없이 올라오고 있다. 이를 악용해 일부 센터 치료를 부추기는 브로커도 판을 치고 있다는 후문이다.

발달 지연 아동을 둔 부모들은 놀이 치료 등은 국가 자격증이 없어서 민간 자격사에게 치료를 받을 수 밖에 없다는 입장이다. 보험사들이 갑자기 실손보험금 지급을 중단하면 매달 치료비 부담이 수십~수백만 원대로 늘어난다고 호소한다. 의료계도 민간 치료사의 발달지연 아동 대상 치료를 의료행위로 봐야 한다는 의견이다.

한편, 27일 이성재 현대해상 대표는 발달지연 아동 실손보험 부지급 사태와 관련해 정무위 국정감사에서 관련 증인으로 참석할 예정이다.