‘건보 의료비 부담상한제’ 실손보험사만 배 불렸네

환급금 제외한 채 보험금 산정… 6년새 1조 이상 반사이익

고액의 진료비 부담으로 인한 환자의 경제적 부담을 덜고자 도입된 ‘의료비 본인부담 상한제’가 도적적 해이를 부추기고 있다는 지적이 제기됐다.

국민건강보험공단 노동조합은 19일 실손보험사들이 의료비 본인부담 상한제에 따른 보상을 제외한 채 보험금을 지급해 최근 6년간 1조1100억원의 반사이익을 봤다며 이같이 주장했다.

노조 관계자는 “실손보험사가 정부의 건강보험 보장성 강화정책으로 얻은 이익까지 포함하면 모두 3조~4조원의 반사이익을 얻은 것으로 보인다”며 “실손보험사들을 상대로 공익 감사를 청구할 계획”이라고 밝혔다.

의료비 본인부담 상한제는 건강보험이 적용되는 의료비 중 환자 본인이 부담하는 금액이 연간 일정 수준을 넘으면 추가 금액을 사전에 받지 않거나 사후에 돌려주는 제도다. 예기치 못한 질병 등으로 발생한 막대한 의료비 부담을 덜어주려는 취지다.

월평균 건강보험료를 따져 소득 수준을 7등급으로 나누고 나서 등급별로 상한액인 120만~500만원을 넘는 자기부담금을 돌려주고 있다.

가령 소득 최상위의 A환자가 한 해 동안 진료를 받으면서 급여 진료에 대해 800만원의 자기부담금을 냈다면, 500만원을 뺀 300만원을 돌려받는 방식이다.

문제는 실손보험사가 본인부담 상한제의 환급금을 제외한 채 지급할 보험금을 산정하고 있다는 것이다.

2010~2015년 11월 본인부담 상한제를 통한 사후환급금은 2조7974억원이다. 건보 노조는 사후환급자의 60%가 실손보험 가입자이고 이 중 3분의 2 정도는 실손보험사가 사후환급금을 제외하고 보험금을 지급했을 것으로 가정했을 때 1조1100억원이 실손보험사에 들어갔다고 주장하고 있다.

실손보험사들은 약관에 건강보험공단으로부터 환급할 수 있는 금액은 보상하지 않는다는 규정이 있는 만큼 문제가 없다는 입장이다.

건보 노조는 “본인상한제 환급금을 받았다고 해서 그 그액을 공제하고 보험금을 지급하는 것은 타당하지 않다고 판단된다”며 “본인부담상한제는 관련 내용이 국민건강보험법에 따라 운영되고 있는만큼 보험 약관을 법령에 우선해 해석할 수는 없을 것”이라고 말했다.