실손보험 개혁, 비급여항목 표준화... 현 52개서 얼마나 확대될까

과잉의료 주범인 비급여항목 표준화 문제가 실손의료보험 개혁의 최대 과제로 떠올랐다. 현 52개뿐인 표준화 항목을 확대하는 일이 실손보험 개혁의 성패를 가를 것이라는 분석이 나온다.

23일 건강보험심사평가원(심평원)에 따르면, 현재 비급여 진료는 52개 항목에서 표준화가 돼 있다. 자기공명영상(MRI), 라섹, 라식 등 비급여 의료항목 각각에 별도 코드를 부여하는 방식이다.

비급여항목 표준화 범위는 2013년 1월 29개 항목, 2014년 12월 32개 항목, 지난해 10월 52개 항목으로 지속적으로 확대됐다.

지난해 10월에는 기존 32개 항목에 한방물리요법료, 체온열검사료, 시력교정술료, 치과보철료 등 20개 항목이 새로 추가됐다.

심평원은 52개 항목에 한해 올해는 150병상 이상 병원, 내년에는 의원급 제외한 모든 병원에 코드 표준화를 실시한다는 계획이다.

앞서 금융위원회는 18일 ‘실손보험 제도 정책협의회’를 개최, 실무 TF를 구성해 진료비 코드 표준화 등 제도 개선을 추진키로 했다.

심평원은 실무 TF에서 비급여항목 표준화를 전담할 예정이다. 현 표준화된 52개 항목을 더 확대하는다는 계획이다.

심평원 관계자는 “비급여 의료행위 52개 항목을 현재 표준화해 공개하고 있다”며 “이를 실무 TF에서 더 확대하겠다”고 말했다. 다만, 구체적인 비급여항목 확대 범위는 추후 TF에서 논의한다는 입장이다.

또한, 심평원이 표준화된 코드를 기반으로 실손 의료비 적정성을 직접 심사하는 것도 대안으로 거론되고 있다.

심평원이 급여 부문 의료행위, 가격 등 적정성 심사하는 것처럼 비급여 부문인 실손보험도 심사해야 한다는 것이다. 심평원은 2013년 7월부터 자동차보험 진료비 적정성도 심사하고 있다.

이는 보험업계가 지속적으로 요구해온 사안이지만 의료계는 까다로운 심사가 국민 의 의료 선택권을 침해한다는 명분으로 반대하고 있다.

심평원은 비급여항목 표준화 확대는 가능하지만, 실손보험 의료비 적정성을 심사하는 것은 고려하고 있지 않다는 입장이다.

심평원 관계자는 “의무가입인 자동차보험과는 달리 실손보험은 공적 성격이 떨어지기 때문에 심평원이 실손보험 의료비 적정성을 직접 심사하는 것은 아예 검토하고 있지 않다”고 말했다.

이어 그는“현재 심사하고 있는 자동차보험도 건강보험은 비급여이지만 자동차보험에서는 급여가 되는 등 기준이 모순되는 부분이 있다”며 “이런 상황에서 어떻게 실손보험 심사를 하겠냐”고 덧붙였다.