보험금 반복청구 판례 후폭풍 예고…보험사 심사기준 강화될까

대법원 법리적 판단 파급력 주목
“회사별 영향은 차이 있을 수도”

티눈 제거 냉동응고술 보험금 지급 분쟁에서 대법원이 최종적으로 보험사의 손을 들어주면서 보험업계의 보험금 지급 심사 기조에도 변화가 예상된다. 특히 대법원의 법리적 판단이 업계 기준에 영향을 미친 과거 사례가 있는 만큼 향후 유사 분쟁을 둘러싼 보험사들이 이번 판례를 참고할 수 있다는 관측이 나온다.

25일 보험업계와 법조계에 따르면 대법원 제2부는 최근 한 보험사가 보험계약자 A씨를 상대로 낸 부당이득반환 및 계약무효 소송에서 상고를 기각하고 보험사 전부승소 판결을 내린 원심을 최종 확정했다. 판결에 따라 A씨는 앞서 지급받은 보험금 원금과 지연이자를 합친 15억2000여만원을 보험사에 반환하게 됐다.

업계에서는 이번 사건을 두고 약관 해석을 둘러싼 유사한 분쟁 건에 대해 미칠 영향에 주목하고 있다. 티눈이 약관상 보험금을 지급하는 질환에 해당하는지가 주요 쟁점으로 다뤄졌기 때문이다. 해당 소송의 보험사도 그간 ‘약관의 허점을 노린 사건’이라는 점을 꾸준히 주장해 왔다.

판결문에도 A씨가 받은 냉동응고술이 보험 약관에서 정한 수술에 해당하지 않는다는 보험사의 주장이 언급돼 있다. 이 보험사는 최초 분쟁 발생 이후 기존 약관에서 사용하던 표현보다 구체적인 문구를 추가한 보험 상품 약관 개정 작업을 진행했다.

실제 A씨가 가입한 상품의 보험금 지급 관련 약관에는 개정 전 ‘같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우 하나의 질병수술비만 지급한다’에서 개정 후 이전 지급사유에 ‘같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급한다’는 문구가 추가됐다.

추가로 업계에서는 이번 판례가 향후 보험사의 보험금 과잉청구 대응과 심사기준 설정에도 영향을 미칠 수 있다는 의견도 나온다. 유사한 분쟁이 많은 보험업계 특성상 대법원의 법리적 판단이 향후 기준 설정에 반영될 수 밖에 없다는 설명이다.

한 보험사 관계자는 “과거 대법원의 백내장 분쟁 관련 판단이 보험사의 심사 기준 변경에 영향을 미친 사례가 있다”며 “1, 2심과 달리 대법원까지 올라간 사건의 경우 타 보험사에서도 해당 사건을 주목하고 있을 것”이라고 말했다.

이어 “판결 자체는 보험사뿐 아니라 보험계약자나 관련 단체도 지켜볼 수 밖에 없다”며 “보험사도 대법원의 판단에서 유리한 점을 반영하려 할 것이고, 이는 환자도 마찬가지”라고 강조했다.

또 다른 관계자는 “대표적으로 백내장 이슈와 관련해 보험사가 판례를 참고해서 보상 처리를 했던 사례가 있기도 했다”며 “일률적으로 1심이나 2심 결과를 따라가기보다는 사건의 디테일에 따라 회사별 받는 영향은 차이가 있을 수는 있다”고 했다.

다만 대법원의 판결이 즉각적인 약관 개정으로 이어지기까지는 시차가 존재한다는 분석이다.

이 관계자는 “물론 유사 분쟁이 다수 발생하는 경우 반영해 약관을 개정하는 경우는 있다”면서도 “그러한 경우도 약관이 즉시 개정되기는 쉽지 않고, 심사 기준 또한 각 회사의 판단 영역”이라고 전했다.