금감원 “ㅁ·ㅂ 등 일부 발음 안 되면 언어장해…보험금 지급해야”

#. A씨는 뇌질환으로 발달지연 진단을 받은 자녀에게 언어·신경발달 중재치료를 장기간 시행했다. 이후 말하는 기능과 관련한 영구장해 진단을 받자, A씨는 자녀가 가입한 어린이보험의 후유장해 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 어음 내 전체 자음 발음이 불가능해야 장해로 인정할 수 있고, 일부 자음 발음이 가능하며 치료가 계속 진행 중이라는 이유로 ‘영구적’ 장해에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다. 이에 대해 금융감독원은 말하는 기능 장해의 경우 피보험자가 어리더라도 일부 자음만 발음이 불가능한 상태라면 치료기간과 검사 결과 등을 종합적으로 고려해 언어 관련 영구 장해 진단금을 받을 수 있다고 안내했다.

금감원은 14일 ‘2025년 3분기 주요 민원·분쟁 사례 및 소비자 유의사항(보험금 지급·청구 및 보험료 할증 관련)’을 통해 보험 분야 민원 4건에 대한 판단 결과를 공개했다.

먼저 어린이보험과 관련해, 금감원은 일부 자음만 발음이 불가능하더라도 해당 어음 자체의 발음이 불가능한 것으로 볼 수 있다고 판단했다. 또 장기간 치료에도 호전되지 않고 검사 결과로 상태가 확인된다면 영구 장해로 인정해 후유장해 보험금을 지급해야 한다고 강조했다.

시설소유관리자배상책임보험에서는 구내치료비 특약이 가입돼 있다면 시설물에 하자가 없더라도 사고로 치료비가 발생한 경우 보험금 청구가 가능하다고 안내했다. 실제 아파트 내 골프연습장 이용 중 낙상사고가 발생한 사례에서 보험사는 시설물 하자가 없다는 이유로 보험금 지급이 어렵다고 봤다. 그러나 금감원은 구내치료비 특약은 피보험자의 법률상 배상책임 성립 여부와 관계없이 해당 시설 내 사고 사실만 확인되면 피해자가 실제 치료비를 보험사에 직접 청구할 수 있다는 입장을 밝혔다.

자동차보험에서는 실제 운전자와 보험료 할증 대상이 다를 수 있다는 점이 확인됐다. 배우자한정운전특약에 가입한 상태에서 배우자가 운전 중 사고를 냈음에도 보험증권상 기명피보험자의 보험료가 할증된 사례에서 금감원은 보험사의 처리에 문제가 없다고 봤다. 자동차보험은 실제 운전자가 아닌 기명피보험자를 기준으로 사고 이력을 반영해 보험료를 산정하는 구조이기 때문에 가족이 운전한 사고라도 피보험자의 보험료가 오를 수 있다는 설명이다.

보험금 청구 절차와 관련해서는 가족이라 하더라도 대리 청구가 제한될 수 있다는 점이 지적됐다. 급성 뇌졸중으로 의식을 잃은 피보험자를 대신해 자녀가 보험금을 청구했으나, 보험사는 위임이나 성년후견인 선임이 없다는 이유로 지급을 거절했다. 금감원은 민법상 대리권이 없는 경우 직계가족이라도 보험금 청구를 대신할 수 없다고 해석했다. 다만 사전에 ‘대리청구인 지정제도’를 활용하면 피보험자가 중대한 질병 등으로 보험금 청구가 불가능한 상황에서도 배우자나 자녀가 대신 청구할 수 있다고 덧붙였다.