의료자문, 보험금 ‘부지급 결정’ 핵심 수단으로

생보사 의료자문 부지급률 30% 웃돌아…손보사도 5년 새 4배↑

(챗GPT)

보험사들이 의료자문 제도를 보험금 지급 여부를 가르는 결정적 근거로 활용하고 있는 것으로 나타났다. 생명보험사의 의료자문을 통한 부지급률은 올해 상반기 30%를 넘어서며 5년 새 10%포인트 이상 상승했다. 손해보험사 역시 같은 기간 4배 가까이 늘며 의료자문 의존도가 빠르게 높아지고 있다.

10일 국회 정무위원회 소속 허영 더불어민주당 의원실이 금융감독원으로부터 제출받은 보험사 의료자문 현황 자료에 따르면, 생보사의 의료자문을 통한 보험금 부지급률은 2020년 19.9%에서 2025년 상반기 30.7%로 뛰었다. 의료자문을 실시한 3건 중 1건꼴로 보험금 지급이 거절된 셈이다. 손보사도 같은 기간 2.6%에서 10.5%로 상승했다.

또 최근 5년 6개월간(2020년~2025년 상반기) 손보사에서는 26만5682건, 생보사에서는 8만9441건의 의료자문이 이뤄진 것으로 집계됐다.

의료자문 제도는 보험사가 계약자나 피보험자의 상병 진단, 치료 필요성 등을 제3의 의사에게 자문하는 절차다. 보험사와 계약자가 보험금 지급 사유를 두고 의견이 엇갈릴 때 제3의 전문의에게 객관적 판단을 확보하기 위한 장치다.

그러나 최근에는 보험사가 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 보험금을 감액하는 사례가 늘고 있다는 지적이 끊이지 않는다. 보험사가 자문의 정보를 비공개한 채 결과만을 지급 판단의 핵심 근거로 삼는 관행도 논란이 되고 있다.

허영 의원은 "많은 보험사들이 자문의가 누군지는 밝히지 않으면서 고객이 의료자문에 동의하지 않으면 보험금 지급 절차 자체를 무기한 중단하는 관행을 이어가고 있다" 며 "소비자에게 자문 동의를 강요하기에 앞서, 제도의 신뢰를 바로 세우는 것이 우선"이라고 지적했다.

이어 그는 "올해 3월 관계기관이 공동 발표한 '보험개혁방안'에 포함된 자문의 선정 공정성 강화 대책의 이행이 지연되고 있다"며 "금융당국이 의료자문 절차의 공정성과 투명성을 높이도록 촉구하겠다"고 강조했다.