[논현논단_유주선 칼럼] 지속가능 시험대 오른 ‘5세대 실손보험’

과잉진료 억제하고 중증 보장 강화
불필요한 보장 줄여 요금할인 꾀해
의료체계 등 구조적 문제 해결되길

6일부터 치료비 부담이 큰 중증질환 보장은 강화하고, 보험료는 저렴해진 5세대 실손 의료보험이 새롭게 출시·판매되고 있다. 금융위원회와 금융감독원은 오랜 숙고와 고민 끝에 보편적 의료비(급여)와 중증 질환 치료비 중심으로 적정 보장하는 상품체계로 개편했다.

초기 실손보험 가입자를 위한 ‘선택형 할인 특약 제도’와 ‘계약전환 할인 제도’는 올해 11월부터 시행하게 된다. 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 실손 의료보험 가입 시 새롭게 보장받게 되는 ‘임신과 출산’에 관한 급여 의료비 및 태아 상태에서 실손 의료보험 가입 18세까지 보장받는 ‘발달장애’에 관한 급여 의료비 등도 눈여겨 볼 만한 내용이다.

실손 의료보험은 4세대까지 변경되며 보험 공동체를 해치지 않는 수준의 손해율이 이뤄지도록 했으나, 현재 판매 중인 4세대 보험의 손해율은 점점 커지고 있다.(▶본지 2024년 7월 27일 유주선 칼럼 ‘실손보험 문제점과 해결책은’ 참조)

최근 자료에 따르면 2023년 총 진료비는 133조원에 달하고, 공·사 건강보험의 보장률은 약 75.5%로 추정된다. 국민건강보험은 급여를 대상으로 총 진료비의 64.9%(86조3000억원)를 부담하고 있고, 실손 의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 개인부담금을 대상으로 총 진료비의 10.6%에 해당하는 14조1000억원을 부담한다.

지급보험금은 비급여가 차지하는 비중은 감소 추세이지만, 2017년 4조8000억원에서 2024년 8조9000억원으로 상승하고 있다. 최근 7년간 1.84배(84%) 증가한 모습이다. 특히 2023년 총 비급여 진료비 20조2000억원 가운데 8조9000억원에 이르는 약 40%를 실손 의료보험이 보장하고 있다.

주목할 만한 사항으로는 가입자 중 35%만이 보험금을 수령한다는 점이다. 다수 보험가입자는 보험료만 지급하고, 상위 9%에게 전체 보험금의 80%가 지급되는 불합리한 현상이 발생하고 있다.

새롭게 출시되는 실손 상품은 비급여 의료비를 ‘중증(특약1)’과 ‘비중증(특약2)’으로 구분하여 중증 질환 보장은 강화하고, 경증 질환에 대한 과잉진료는 억제하고자 한다. 급여 통원(외래)은 건강보험 급여 본인부담의 실손 보험 자기부담률 현행 20%에서 건강보험 본인부담률과 연동해 적용하고자 한다.

또한 암, 심장, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환 등 산정특례 대상 질환은 중증 비급여로 분류돼 기존과 동일하게 연간 5000만원까지 보장된다. 상급종합병원이나 종합병원 입원 시 연간 본인부담 한도 500만원을 신설하여 고액치료비 부담을 낮췄다.

한편 산정특례질환이 아닌 상해·질병으로 인한 치료, MRI 등은 ‘비중증’ 항목으로 분류된다. 이 항목은 자기부담률을 현행 30%에서 최대 50%까지 높이고, 보상한도는 연간 1000만원 이하로 제한한다. 보험료 누수의 원인으로 지목되는 비중증 비급여 시술의 과도한 이용을 예방하겠다는 의도다.

초기 실손 의료보험 가입자에 대한 보장범위 선택권으로 ‘선택형 할인 특약 제도’와 ‘계약전환 할인제도(재매입)’를 도입하고 있는 점도 인상적이다. 선택형 할인 특약 제도는 초기 실손 보험 계약자를 대상으로 기존 1·2세대 계약을 유지한 상태에서 가입자의 희망에 따라 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 할인하는 특약을 제공하는 것이다. 보장 제외를 선택할 수 있는 대상은 필수적 치료가 아니면서 실손보험금 비중이 높아 보험료 할인효과가 큰 영역에 해당한다. 예를 들면, 근골격계 물리치료, 체외충격파치료 및 비급여 주사제, 비급여 MRI/MRA 등을 들 수 있다. 추가로 자기부담금 20% 적용을 선택하고 보험료 할인을 받을 수 있다.

계약전환 할인제도는 초기 실손 의료보험 계약자가 본인의 희망에 따라 기존 계약을 5세대 상품으로 전환하는 경우, 일정한 기간 보험료 할인의 혜택을 부여하는 제도다. 예를 들면, 1· 2세대 재가입 주기 없는 가입자가 5세대 전환 시 5세대 보험료를 3년간 50% 할인을 받게 될 것이다.

다만 계약전환 할인제도는 소비자가 피해를 받을 수 있는 우려를 예방하기 위해 6월 이내에 청약철회 기회를 허용하나, 철회 시 재가입은 제한된다. 3개월 이내 철회는 조건 없이 가능하며, 3개월 이후에는 해당 보험사고가 없는 경우에 가능하다.

‘선택형 할인 특약 제도’나 ‘계약전환 할인제도(재매입)’는 2013년 3월 이전 재가입 조건이 없는 1·2세대 실손 의료보험 가입자를 대상으로 하며, 이들은 의료 이용량이 많지 않음에도 불구하고 광범위한 담보를 조건으로 높은 보험료 납부에 어려움을 겪는 고령자 등의 애로사항을 고려한 것으로 볼 수 있다.

특히 계약전환 할인제도는 5세대 실손 의료보험으로 전환하는 경우 5세대 보험료를 3년간 50% 할인받을 수 있는 제도다. 이는 높은 보험료를 납부했던 초기 실손 의료보험 가입자의 경우, 합리적인 보장 혜택을 받으면서 고액의 보험료 부담애소 벗어날 수 있는 가능성이 생겼다.

5세대 실손 의료보험의 출현이 과잉 의료의 비합리성, 의료체계의 왜곡된 현상, 선의의 보험계약자로의 과중한 보험료 부담 등의 구조적 문제가 해소되기를 기대한다.