[객석] 보험회사의 부당한 약관 해석, 소비자의 피해구제 방안은 없는가

입력 2017-07-24 10:53

윤종수 사법행정사사무소 대표행정사 opinion@etoday.co.kr

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대다수의 국민은 사회생활 간 갖가지 위험 상황의 대비책으로 최저생활을 보장 받기 위해 국가에서 제공하는 사회보장제도의 일환인 사회보험(공보험)에 가입하게 되며 사회보험의 부족한 부분을 보완하기 위해 대부분의 국민은 자발적 가입이 원칙인 민영보험(사보험)에 가입을 하고 있다. 하지만 국가에서 실시하는 사회보험과는 달리 민영보험은 개인이 요구하는 보장의 크기와 지불능력에 따라 보장의 범위를 달리 하고 있다.

이렇듯 어려운 가정경제 상황 속에 가입한 민영보험이 가계에 큰 타격을 줄 위험에 처했을 때 제 기능을 다하지 못하여 큰 어려움을 겪는 국민들이 더러 있을 것이다. 이런 가계에 위험을 주는 요인으로는 가정 경제활동 주체자 또는 가족 일원의 사망, 장해, 질병 등 여러 가지 요인이 있겠지만 민영보험의 주체인 보험회사와 가장 많은 분쟁이 발생하는 것은 중증질환 분야일 것이다. 중증질환은 진단으로부터 회복 까지 오랜 시간이 소요되며, 경제적으로도 가계내 많은 손실이 발생한다

암, 심장·뇌혈관 등의 중증 질환에 대한 진단 및 입원 보험금의 분쟁은 끊이지 않고 있다. 이러한 분쟁의 시작은 보험금의 지급 기준이 되는 약관에 의해 발생이 된다. 보험계약 체결 시 보험회사가 미리 준비한 일정한 형식의 계약 내용인 약관은 보험계약자(피보험자)가 서명을 함으로써 계약이 성립되어지고, 보험금 지급의 여부는 그 약관의 내용을 따르게 된다.

하지만 계약 체결 당시 두터운 약관을 일일이 설명하는 설계사나 약관을 자세히 읽어 보는 보험계약자(피보험자)는 거의 없을 것이기에 대다수의 보험계약자(피보험자)는 주요 보장 내용만을 설명 듣고 계약을 체결하게 된다.

문제는 이로부터 시작이 된다. 예를 들어 약관상 암 직접 입원비에 대한 지급 사유는 ‘암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접 목적으로 치료를 받을 경우’라 명시하고 있다.

그렇다면 ‘직접 목적’의 치료 범위와 정의는 누가 정하는 것인가? 약관은 ‘약관 규제에 관한 법률’에 따라 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하고 ‘작성자 불이익의 원칙’에 의거하여 ‘약관의 조항이 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니 할 경우’에는 고객에게 유리하게 해석을 하게 되어야 한다 명시하고 있다.

보험업법 상 보험회사 또는 보험의 모집에 종사하는 자는 일반보험계약자에게 보험계약 체결을 권유하는 경우에는 보험료, 보장범위, 보험금 지급제한 사유 등 대통령령으로 정하는 보험계약의 중요 사항을 일반보험계약자가 이해할 수 있도록 설명하여야 한다 명시하고 있다. 이를 어길 경우 사업자는 해당 조항을 계약의 내용으로 주장할 수 없다. 상법 또한 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다 명시하고 있다.

그렇다면 계약 당시 직접 목적의 치료 범위와 정확한 정의를 설명 받지 못하고 작성자 불이익의 원칙을 벗어나 보험회사에 유리하게 해석되어 지는 약관의 일방적 해석으로 인해 침해된 보험계약자(피보험자)의 권리 구제 방안은 없는 것인가?

관계 법령을 본다면 분명 다의적으로 해석이 가능한 직접 목적의 치료 범위와 정의는 일반보험계약자에게 불리하게 해석되어지면 안 되는 것임에도 보험회사는 이러한 다수의 분쟁에 보험회사에 유리한 직접 목적의 치료 범위와 정의가 판시된 법원 판례를 제시하며, 보험금 지급을 거절하고 있다. 금융감독원과 한국소비자원 마저도 보험회사가 제시한 법원 판례를 근거로 침해된 국민의 권리와 피해의 구제를 도와 줄 수 없다하는 것이 현 실정이다.

그렇다면 보험회사가 제시하는 법원의 판례가 분쟁의 대상자들 사이에서는 보험회사에 유리하도록 법으로써 구속력이 인정되고 있다는 것이며, 이는 행정청이 그러한 불합리한 상황에 동조하고 있는 것이라 판단 할 수밖에 없는 것이다.

대한민국은 법원조직법상 상급심이 하급심을 구속하지만 이전의 판례가 동종사건이나 유사사건에 구속력을 끼치는 선례 구속의 원칙은 따르고 있지 아니하다. 이는 즉 보험회사가 제시하는 법원의 판례는 유사 사건에 대하여 영향을 줄 수 있지만 법으로써 구속력을 가질 수는 없다는 것이다.

이러한 보험회사를 제지할 수 있는 행정청의 기능과 제도 및 전문적 판단이 가능한 인력이 없기에 보험 분쟁에 있어 약관의 불합리한 해석으로 인하여 권리를 침해 받는 보험계약자(피보험자)의 수는 점점 늘어나고 있다. 이러한 이유로 개인의 권리와 이익을 침해 받은 국민들이 공정하고 전문화된 행정 서비스와 피해를 구제 받을 수 있도록 금융감독원과 한국소비자원은 보험회사의 불합리한 관행을 강력히 제재할 수 있는 기능을 부여하고, 제도적 장치의 마련과 전문화된 인력의 보충으로 피해 받은 국민의 권리 구제를 위해 신속·공정하고 효율적 처리가 될 수 있는 업무형태를 취해야 국민으로부터 신뢰받는 기관으로 거듭 성장 할 수 있을 것이다.

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