적자 주범 '도수치료' 7월부터 묶인다… 손보업계 “하반기 손해율 개선 기대”

지난해 실손보험 보험손익 –1.8조…적자폭 확대
도수치료 수가, 기존 11만원대→4만원대 통일
제도 도입 시 비급여 항목 조정…지급보험금↓

다음달 1일 ‘도수치료 관리급여 제도’의 본격 시행을 앞두고, 실손의료보험 손해율이 하반기부터 개선될 것이라는 기대감이 커지고 있다. 과잉 진료의 온상으로 지목되던 도수치료 수가가 회당 4만원대로 묶이고 이용 횟수도 엄격히 제한되면서 이르면 하반기부터 손해보험업계의 실적 개선에 청신호가 켜질 전망이다.

8일 보험업계에 따르면 보건복지부는 다음달부터 도수치료 수가를 회당 4만3850원으로 통일하고, 시행 횟수를 연간 최대 24회로 제한하는 관리급여 제도를 실시한다. 앞서 복지부는 지난해 12월 비급여관리정책협의체를 통해 도수치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선온열치료 등 3개 항목을 관리급여로 선정한 바 있다. 관리급여는 과잉 우려가 큰 비급여 항목을 건강보험 체계 내로 편입해 정부가 가격을 통제하고 본인부담률 95%를 적용하는 제도다.

제도가 시행되면 도수치료 이용 횟수는 주 2회, 연간 총 15회로 제한된다. 수술·골절 등으로 인한 관절 구축이나 강직 등 명확한 소견이 있는 경우에만 연간 최대 24회까지 예외적으로 인정된다. 아울러 도수치료 전 기본물리치료와 단순재활치료를 우선 시행해야 하는 조건도 붙는다.

정부가 이처럼 강도 높은 제동을 건 것은 도수치료가 실손보험 적자의 핵심 원인이기 때문이다. 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 보험손익은 -1조8700억원으로, 전년 대비 적자 폭이 2500억원이나 확대됐다. 지급보험금 역시 2024년 15조2000억원에서 지난해 17조원으로 11.4% 급증했다. 이 중 도수치료가 포함된 근골격계 질환 지급액은 전체의 15.8%로 주요 치료 항목 중 가장 많았다.

금감원은 지난해 실손보험 현황과 관련해 손해율 악화는 향후 보험료 추가 인상의 요인이 될 수 있으며 분쟁 증가 등 소비자 피해를 유발할 우려가 있다고 지적한다.

실제로 보험금 지급이 치솟으면서 지난해 실손보험 경과손해율은 전년 대비 1.7%포인트(p) 상승한 101%를 기록, 손익분기점(약 85%)을 크게 웃돌았다. 손해율 악화는 결국 소비자 부담으로 전가돼 올해 국내 9개 주요 손보사의 4세대 실손보험료는 전년 말 대비 평균 29.2% 급등했다.

보험업계 관계자는 “7월 제도 시행으로 도수치료의 가격과 횟수가 통제되면 하반기부터 손해율 개선 효과가 실적에 반영될 것”이라며 “실손보험 정상화를 위해 도수치료뿐 아니라 다른 과잉 비급여 항목도 관리급여로 추가 편입할 필요가 있다”고 말했다.