감사원 “실손보험 가입자의 과한 치료, 건강보험 재정에 큰 부담”

▲서울 종로구 감사원 (뉴시스)

실손보험 가입자의 추가 의료 이용이 실손보험 재정과 건강보험 재정에 큰 부담을 초래한 것으로 감사원 감사 결과 드러났다.

감사원은 14일 이같은 내용이 담긴 ‘건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용실태’ 감사보고서를 공개했다.

감사 배경에 대해 감사원은 “최근 실손보험 등 민간의료보험 확대에 따른 비급여 진료비가 증가하고 건강보험으로 비용이 전가되거나 보험금이 중복으로 지급되는 등의 문제가 지속됐다”고 설명했다.

감사원이 2018년부터 2022년까지 5년간 실손보험 청구 건과 건강보험 청구 건을 시나리오를 나눠 분석한 결과 실손보험 가입자는 모든 시나리오에서 비가입자보다 입원과 외래 등 의료서비스를 더 많이 이용한 것으로 나타났다.

분석 결과에 따르면 2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료이용으로 총진료비용은 시나리오별로 12조 9400억 원~23조 2800억 원, 그중 건강보험 재정에 최대 10조 9200억 원, 가입 환자의 본인부담은 최대 3조 9500억 원이 추가 발생했다.

감사원은 결과에 대해 "실손보험 가입자가 비가입자와 동일한 수준의 의료 서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 연간 최대 10조 9200억 원의 추가 지출이 발생하지 않았다는 의미로 해석 가능하다"고 설명했다.

특히 가장 비용이 큰 항목은 물리치료였다. 외래 진료에서 연간 1조 2461억 원, 입원 진료에서 연간 1조 2357억 원이 추가 발생한 것으로 나타났다.

이외에도 감사원은 동일 진료에 대해 건강보험과 실손보험 청구 정보가 불일치한 사례를 다량 발견했다. 실손보험만 청구하고 건강보험은 청구하지 않은 사례도 다수 확인됐다.

또한, 감사원은 건강보험 본인부담상한제 환급금과 실손 보험금의 이중지급과 관련해 2019년부터 2022년까지 8580억 원이 이중지급됐다고도 밝혔다. 이중지급을 차단할 경우 연간 실손보험료 2232억 원의 인하 효과가 기대된다고 덧붙였다.

감사원은 보건복지부 장관과 국토교통부 장관, 금융위원회 위원장에게 관련 제도개선을 위해 해당 감사 결과를 정책자료로 활용하라고 통보했다고 밝혔다.