4세대 실손 손해율 134% '빨간불'…도수ㆍ비급여 주사 '주범'

"비급여 지급액 10% 넘게 늘어난 탓"

(연합뉴스)

4세대 실손의료보험 손해율이 1분기 134%까지 치솟은 것으로 나타났다. 보험료 할인·할증제를 첫 적용한 4세대 실손의 손해율이 급등한 것은 비급여 지급액이 크게 늘어난 영향으로 풀이된다. 1분기 실손 손해율도 130%대에 육박했다. 일부 의료기관과 소비자의 과잉 의료에 보험사들의 실손보험 적자구조가 갈수록 심화하고 있다는 지적이다.

17일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올해 1분기 실손보험 손해율은 128.0%로 작년 동기(126.3%) 대비 1.7% 상승했다.

특히 4세대 실손보험 손해율이 올해 1분기 134.0%로, 지난해 같은 기간 대비 15.6%포인트(p) 급등했다. 4세대 실손 손해율은 △2021년 62.0% △2022년 88.8% △2023년 115.5%로 지속해서 급등하고 있다.

4세대 실손보험은 과잉 진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용해 2021년 7월 출시한 상품이다. 다만 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 2021년 상품 출시 이후 3년간 유예됐고 다음 달부터 본격 적용된다.

이밖에 △1세대(123.5%) △2세대(120.5%) △3세대(155.5%) 등의 손해율은 작년과 비슷한 수준이다.

손해율 급등의 주범으로는 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목이 꼽힌다.

비급여 의료는 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 일부 의료기관과 소비자의 과잉 의료가 지속되고 있다.

5개사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조8443억 원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었는데 이중 비급여 지급액은 2조2058억 원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6385억 원으로 11.0% 증가했다.

보험업계 관계자는 "무릎 줄기세포 주사 등 새로운 비급여 항목이 지속해서 발굴되면서 비급여 증가 폭이 다시 커졌다"고 설명했다.