4만원대 수가 본격 적용…보험사·병원·소비자 ‘엇갈린 체감’ [도수치료 규제 한 달]

본인부담률 95%·횟수 제한 본격화…병원·소비자·보험사 '온도차'
신장분사·체외충격파 등 '유사 비급여'로 갈아타기 정황…단가 20%↑
전문가 "입원 치료 급여 심사 전면 개편 등 근본 대책 필요"

도수치료 수가가 4만 원대로 통일되고 이용 기준이 대폭 강화된 지 한 달이 지났지만 의료 현장의 혼란은 오히려 가중되고 있다. 가격과 횟수를 통제하자 신장분사치료나 체외충격파 등 다른 비급여 치료로 수요가 몰리는 '풍선효과'가 나타나는가 하면, 가입 시기별 실손보험 보상 격차를 둘러싼 잡음도 이어지는 모양새다.

2일 보험업계에 따르면 지난달 1일부터 도수치료에 관리급여가 적용되면서, 환자 본인부담률 95%를 적용한 1회 치료 비용이 4만3000원 선으로 맞춰졌다. 이용 횟수 역시 특별한 사유가 없으면 주 2회, 연간 총 15회로 엄격히 제한됐다. 과잉 진료 우려가 큰 비급여 항목을 선별급여로 지정해 가격과 기준을 관리하겠다는 취지다.

현장의 반응은 소비자·병원·보험사에 따라 확연히 엇갈린다. 소비자들이 체감하는 가장 큰 변화는 달라진 비용과 치료 안내 방식이다. 진료 현장에서 만난 한 환자는 “제도 시행 전 도수치료 시술 비용을 미리 선결제해 뒀는데, 남은 5회 치료에 대해 예전 실손보험 기준보다 자기부담금이 늘어나는 것은 아닌지 불안하다”고 털어놓았다.

이에 대해 보험업계에서는 결제 시점이 아닌 '실제 치료일'을 기준으로 변경된 제도가 적용될 가능성이 높다고 보고 있다. 선결제를 해뒀더라도 치료를 7월 제도 시행 이후에 받았다면, 바뀐 관리급여 기준에 따라 병원 수납과 보험금 심사가 이뤄질 수 있다는 의미다. 이 경우 변경된 수가와의 차액은 병원 방침에 따라 환불받거나 추가 결제해야 할 수 있어, 기존 선결제 환자들의 현장 확인이 꼭 필요한 상황이다.

도수치료 수입이 줄어들자 병의원이 '신장분사치료'나 '체외충격파치료' 등 다른 비급여 항목으로 눈을 돌리는 '풍선효과' 정황도 포착된다.

신장분사치료의 경우, 도수치료 대체재로 환자들에게 적극 권유하는 사례가 늘고 있다. 최근 집 근처 정형외과를 찾았다는 한 환자는 “어깨 통증으로 병원을 방문했는데 신장분사치료를 추천받았다”며 “어차피 실손보험 처리가 된다고 해 일단 치료를 받았다”고 전했다.

다만 신장분사치료는 급속냉각 스프레이를 사용해 의료진의 주의가 요구되는 분야다. 서울의 한 종합병원 관계자는 “도수치료 수가가 반토막 나면서 관련 수익이 줄어든 것은 맞다”면서도 “신장분사치료는 위험성이 일부 있고 문제 발생 시 리스크가 커서 일단 도입을 자제하고 있다”고 현장 분위기를 전했다.

반면 체외충격파치료는 '단가 올리기' 방식을 통한 과잉진료 정황이 수치로 드러나고 있다. 메리츠·한화·흥국·삼성·현대·KB·DB 등 7개 손해보험사의 지난달 1~11일 일평균 체외충격파치료 건당 청구금액은 10만5011원으로, 전월 동기 대비 20.9%나 뛰어올랐다. 같은 기간 전체 청구 건수(-41.8%)와 총금액(-29.7%)은 줄어 전체 규모는 축소됐지만, 건당 평균 청구 단가는 오히려 20% 이상 급등한 것이다. 도수치료 규제로 줄어든 수익을 체외충격파 단가를 높여 메우려는 편법이 작동하고 있음을 보여주는 대목이다.

보험 영업 현장 역시 바빠졌다. 윤대호 토스인슈어런스 세일즈 솔루션 매니저는 “과거에는 도수치료가 비급여라 자기부담금을 뺀 한도 내 보상이 가능하다고 안내했지만, 지금은 국가 관리급여 기준을 충족해야 보험금이 나온다는 점을 반드시 함께 설명하고 있다”고 설명했다.

제도 도입 초기의 진통과 부작용이 잇따르자 전문가들은 심사 체계의 근본적인 개편을 주문하고 있다.

장욱 연세대 보건대학원 연구교수는 "건보 재정 누수와 과잉진료를 막으려면 도수치료가 포함된 입원 치료에 대한 심사부터 강화해야 한다"며 "도수치료를 원칙적으로 급여에서 제외해 피보험자나 민간보험사가 부담하게 하되, 예외적인 급여 적용 시 건강보험심사평가원 전담 부서에 입증 자료를 제출하도록 구조를 바꿔야 한다"고 제언했다.

장 교수는 이어 "이 같은 방식은 국민의 진료선택권이나 의료인의 직업행사 자유를 침해할 소지를 줄이면서도 공익적 목적을 달성할 수 있다"며 "아울러 국가가 민간보험사의 편을 든다는 시각에서도 벗어날 수 있을 것"이라고 덧붙였다.