금감원 분조위, 유병자보험 고지의무 명확화…"유사 분쟁 예방 기대"

금융당국이 금융소비자 권익보호를 위해 간편심사보험(유병자보험)의 계약 전 알릴의무 범위를 명확히 규정했다. 단순 추적관찰 목적의 검사나 임상시험 참여를 위한 입원은 고지의무 대상인 '추가검사'나 '질병으로 인한 입원'에 해당하지 않는다는 판단이다. 이에 따라 유사한 분쟁으로 보험금을 받지 못했던 금융소비자들의 권익 보호가 대폭 강화될 전망이다.

27일 금융감독원에 따르면 금감원 금융분쟁조정위원회(분조위)는 지난 24일 간편심사보험의 고지의무 위반과 관련해 제기된 분쟁 2건에 대해 모두 신청인(가입자)의 손을 들어주는 조정결정을 내렸다.

구체적인 사례를 살펴보면 먼저 A씨는 골수검사 결과 이상이 없다는 진단을 받은 후 혈소판 수치 확인을 위해 병원으로부터 단순 혈액검사를 권유받은 상태에서 보험에 가입했다. 이후 혈액암 진단을 받아 보험금을 청구했으나 보험사는 가입 전 혈액검사 권유를 '추가검사 필요소견' 고지의무 위반으로 보아 계약 해지 및 보험금 부지급을 통보했다.

그러나 분조위는 해당 혈액검사가 정밀검사가 아닌 경과 관찰용이며 별도 치료나 처방이 없었던 점을 들어 고지의무 대상인 '추가검사'에 해당하지 않는다고 판단하고 보험금을 지급하라고 결정했다.

또 다른 안건에서 B씨는 임상시험 참여를 위해 1박 2일간 두 차례 입원한 이력이 있었는데 보험사는 이를 '3년 이내 질병으로 인한 입원' 고지의무 위반으로 판단해 간병인 사용 보험금 지급을 거절했다.

분조위는 '질병으로 인한 입원'을 질병 증상으로 인해 통상적인 입원 치료나 관리가 필요한 경우로 해석했다. B씨의 입원이 치료 목적이 아니었다는 진단서가 발급된 점, 입원 당시 기존 치료약을 통한 통원치료로 관리가 가능한 상태였던 점 등을 고려해 고지의무 위반이 아니라고 판단했다.

금감원은 이번 조정결정을 바탕으로 보험사들이 신속하고 합리적으로 보험금을 지급하는 관행이 정착되도록 유도할 방침이다.

금감원 관계자는 "향후에도 분조위를 적극적으로 개최해 금융소비자보호를 위한 노력을 지속할 예정"이라고 밝혔다.