건강보험 '거짓 청구' 의료기관 조사, 3년 만에 재개

복지부, 8월부터 3개월간 기획조사⋯입원·내원 일수를 부풀려 청구하는 행위 등

(이투데이 DB)

정부가 국민건강보험 급여를 허위로 청구한 의료기관을 적발하고자 3년 만에 기획조사를 재개한다.

보건복지부는 ‘거짓 청구’ 다빈도 유형에 대항하는 요양기관을 대상으로 8월부터 10월까지 ‘2026년 건강보험 기획조사’를 벌인다고 13일 밝혔다. 거짓 청구 다빈도 유형은 △입원·내원 일수를 부풀려 청구하는 행위 △환자에게서 비용을 받은 비급여 진료행위를 급여로 청구하는 행위 △실제 실시·투약하지 않은 행위·약제 비용을 청구하는 행위 △의료행위 건수를 부풀려 청구하는 행위 △무자격자의 진료·조제 등으로 발생한 비용을 청구하는 행위 등이다.

기획조사는 건강보험 제도 운용상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 유형 중 하나다. 2024~2025년 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 유행, 의·정 갈등 등 영향으로 중단했다가 올해 3년 만에 재개한다. 조사항목은 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 선정했다.

건강보험 거짓 청구에 따른 재정 누수액은 연평균 96억원이다. 복지부는 부당청구 감지시스템에서 추출된 병·의원을 집중적으로 조사할 계획이다. 여기에는 거짓 청구 개연성과 적발 금액이 높은 의료기관뿐 아니라 사무장병원으로 불리는 불법개설 의료기관 의심 기관도 포함된다.

거짓 청구로 적발된 요양기관에 대해선 부당금액 환수에 더해 ‘국민건강보험법’ 등 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 해당하는 과징금, 거짓 청구 기관 명단공표, 의료인 자격정지 등을 부과할 방침이다. 더불어 사회적 감시망 확대를 위해 가짜 진료·환자 제보에 대해선 적발·환수액 규모에 따라 신고포상금(최대 30억원)을 지급한다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단했던 기획조사 재개로 가짜 진료, 가짜 환자를 집중적으로 적발해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하고자 한다”며 “거짓·부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 기대한다”고 밝혔다.