4세대 실손 비급여 서울서 샌다…건강보험 진료비 자동차보험 두 배

보험연구원 '4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황' 리포트

서울에서 진료받은 4세대 실손의료보험 고객들이 더 많은 치료비를 내는 것으로 나타났다. 염좌나 긴장에 대한 비급여 관리가 필요하다는 주장이 나온다.

24일 보험연구원이 발표한 '4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황: 염좌 및 긴장을 중심으로' 리포트에 따르면 염좌 및 긴장 치료를 받은 4세대 실손의료보험 가입자의 비급여 진료비 비율은 기존 실손보험 가입자에 비해 낮았다. 4세대 실손 가입자의 평균 진료일수는 3.0일로 전체 평균 3.4일보다 짧아, 과잉 진료 억제라는 도입 취지를 일정 부분 실현한 것으로 보인다. 올해 7월부터 시행된 연간 비급여 지급 실적에 따른 보험료 차등제도 영향을 끼쳤다.

그러나 과잉진료의 가능성은 여전한 것으로 나타났다. 병원에서 비급여 진료비 비율이 상위 25%에 속하는 환자 비중은 4세대 실손보험 가입자의 경우 38%로, 의원에서의 비율(16%)보다 두 배 이상 높았다.

특히 지역별로 보면 서울과 경기 지역에서 4세대 실손 가입자의 진료비와 비급여 진료비 중윗값이 비수도권보다 높은 것으로 나타났다. 이는 일부 수도권 병원에서 과잉진료가 이뤄지고 있음을 시사한다.

이에 보험연구원은 비급여 진료비를 억제하고 손해율을 안정적으로 관리하기 위해 중장기적인 전략이 요구된다고 강조했다. 일정 통계적 기준을 충족하는 경우, 5년 내 보험료 조정을 허용하는 방안을 검토해야 한다는 목소리가 나온다. 현재는 실손보험 신상품은 관련 규정에 따라 5년 내 요율 조정이 제한되고 있다.

건강보험 비급여 진료비의 적정성을 검토해야 한다는 의견도 제기됐다. 같은 상병임에도 건강보험의 진료비가 자동차보험 대비 두 배 이상 높아 과잉진료에 대한 의심이 짙다는 것이다. 예를 들어 자동차보험에서 경상으로 분류되는 염좌 및 긴장 환자의 건강보험 진료비는 평균 60만 원으로, 자동차보험 환자의 진료비(30만 원)보다 두 배 비싸다.

전용식 보험연구원 선임연구위원은 "인구 고령화로 의료비 지출이 커지고 있는데 건강보험과 자동차보험의 의료비 관리 방안이 모색될 필요가 있다"고 말했다.