[일문일답] 금감원 "실손보험금, 질병-치료 인과관계가 분명해야 지급"

금융감독원이 질병 치료 효과 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손의료보험 보험금 지급 대상 아니라는 분쟁조정 결정을 발표했다.

금감원은 9일 이번 분쟁조정위 결정과 관련해 "이번 결정이 보험금 지급에 대한 전체 가이드라인이 될 수는 없지만, 도수치료 진단과 치료효과 간 인과관계가 있어야 한다는 새로운 기준을 제시했다"고 밝혔다.

다음은 박성기 금감원 분쟁조정실 실장과의 일문일답이다.

-병이 낫지 않을 경우, 그 이후 치료는 치료 목적이 아니라고 판단하는 것은 조금 성급한 것 아닌가. 기준이 모호한 것 같다.

△이번은 분쟁조정위에서 나온 하나의 케이스다. 이번 사례에서 A씨는 첫번째 도수치료를 19회에 걸쳐서 받았는데, 그 부분에 대한 치료 필요성은 인정해줬다. 다만 증상 호전이나 개선효과가 그 이후에는 없었다. 치료 효과 없이 반복 치료를 한 거다. 이 부분은 질병과 치료 간 직접적인 인과관계 없다고 조정위에서 판단내린 것이다.

-환자가 증상이 호전되고 있는지 어떻게 판단하나. 환자는 병원에서 치료 받으라면 받아야 하는 상황인데.

△통상 도수치료는 병원 권유 통해서 이뤄진다. 이번 케이스 같이 병원 권유에 의해 치료를 받았지만 의학적으로 봤을 때 치료행위라 볼 수 없을 경우에 한 해, 문제가 있다고 발표한 것이다

-이번처럼 분쟁위에서 보험금 청구 기각되면 끝나는 건지.

△조정결정은 구속력이 없어서 신청인이 소송이나 다른 구제 절차를 진행할 수 있다.

-앞으로 보험사는 이와 비슷한 케이스에서는 보험금 지급을 안 해도 되나

△이건 하나의 케이스다. 보험금 지급에 대한 전체 가이드라인은 될 수 없다. 질병 치료를 목적으로 했을 때 적어도 적정한 진단이 있어야 하고 진단과 치료간 인과관계가 있어야 한다는 정도의 기준을 제시했다고 보면 된다. 적정 진단인지, 치료효과가 있었는지 등을 종합 판단하게 될 거다.

-그동안 분쟁조정위에 접수된 도수치료 관련 건수는.

△현재 분쟁조정위에 계류된 도수치료 건수는 70건 정도 된다. 이건 최근 3개월을 기준으로 집계한 거다.

-계류된 70건에 대한 판단은 언제 어떻게 내려지나.

△추후 판단을 내려야 하는 상황이다. 의학적 판단을 내려야 하는 부분이다. 현재 의료계 전문위원이 22명, 분쟁조정위에 의사분 3명이 있다. 그분들이 계류된 조정건을 판단한다. 보험사와 신청인이 합의한 제 3병원에 가서 의학적 판단에 따라 지급여부 결정을 안내하게 될 것이다.

-이번 도수치료 관련 판결은 처음 나온 건가.

△분쟁조정위 판결은 이번이 처음이다. 지금까지는 감독원이 별도로 실손보험료 지급 판단 기준을 정하진 않았는데, 이번엔 새로운 기준을 정했다고 보면된다.

-이번 새로운 기준이 표준약관에 반영되는 건가

△아니다. 이는 표준약관 반영되는 건이 아니다. 이미 보험약관에는 질병과 치료가 무관한 한 경우에는 보험금 지급을 안 해도 된다고 명시돼있다.