실손보험 사기 기승…“병원 권유에도 동참 땐 처벌”

▲금융감독원 서울 영등포구 여의도 본원 (금융감독원)

금융감독원이 실손보험 사기 기법이 일상생활 속으로 파고들고 있다며 소비자 주의를 당부했다. 진료비 쪼개기, 피부미용 시술을 도수·무좀 치료로 둔갑, 허위처방 끼워 넣기, 숙박형 요양병원의 허위 장기입원 등 수법이 대표적이다.

금감원은 8일 일상 속 보험사기에 대한 경감식 제고를 위해 실손보험의 주요 보험사기 유형을 알렸다.

금감원에 따르면 한 병원은 고액의 신의료기술 의료비용을 실손보험으로 충당할 수 있도록 도수치료 등 허위의 진료비 영수증으로 분할·발급해줄 수 있다고 환자들에게 제안했다. 이후 하루 통원보험금 한도(약 20만 원)를 넘는 고액 진료비를 쪼개 영수증을 발급해 주는 방식으로 환자와 공모했다.

실제로는 60만 원 상당의 고강도 치료를 받고도 20만 원씩 나눠 3회에 걸쳐 받은 것처럼 허위 기록을 만들어 청구한 사례다. 금감원은 진료비 쪼개기 수법을 이용해 실손보험금을 편취한 병원과 환자들의 보험사기 혐의를 경찰에 통보했고, 경찰 수사로 검거된 일당만 320여 명에 달했다.

피부미용을 도수·무좀치료로 둔갑시킨 경우도 확인됐다. 브로커가 환자를 모집해 환자가 고액의 피부미용 패키지를 결제하면, 병원은 도수‧무좀치료를 받은 것처럼 해당 금액에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 방식이다. 환자들은 미용시술을 받고도 치료를 받은 것처럼 조작된 서류로 실손보험금을 타냈다. 경찰수사를 통해 보험사기 일당 270여 명이 검거됐다.

병원이 환자의 진료기록에 치료받지 않은 면역주사제 허위 처방을 끼워 넣은 수법도 드러났다. 실제로 투약하지 않은 주사를 진료기록에 반복 기재해 비용을 부풀린 것이다. 한 환자의 경우 141일 입원 기간 동안 처방된 273개 주사가 전부 허위였으며, 이를 통해 실손보험금 2839만 원을 챙겼다. 금감원은 면역주사제 허위처방 내역을 진료기록부에 끼워 넣어 실손보험금 8억7000만 원을 편취한 병원과 환자 269명의 보험사기 혐의를 적발해 경찰에 통보했다.

일상생활이 가능한 환자를 특별한 치료 없이 장기입원시킨 뒤 피부미용 시술 등을 제공하고, 통증치료를 받은 것처럼 기록을 남겨 청구하는 요양병원 사례도 있었다. 환자의 입원치료 보장 한도가 소진되면 통원치료 영수증까지 허위로 발급하는 수법까지 동원됐다. 금감원의 통보 이후 경찰수사를 통해 141명이 검거됐다.

금감원은 지난해 실손·장기보험 허위·과다 청구 적발 인원이 1만9401명, 금액은 2337억 원으로 전년 대비 크게 늘었다고 밝혔다. 실손보험금 허위청구 등 보험사기 행위는 보험사기방지특별법에 따라 최대 10년 이하 징역형이나 5000만 원 이하 벌금이 부과될 수 있으며, 사기 금액이 5억 원 이상일 경우 최소 3년 이상의 실형이 선고된다. 의료인이 허위 진료기록을 작성할 경우 면허 정지나 징역형도 가능하다.

금감원은 "보험사기에 취약한 실손보험에 대한 기획조사를 더욱 강화하겠다"며 “보험사기는 반드시 적발되는 만큼, 의심 사례는 보험사기 신고센터에 적극 제보해 달라"고 당부했다.