"위험분담제 약 처방 시 실손 보험금에서 제약사 환급분 제외돼요"

금감원, 3분기 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁해결기준 공개

# A씨는 항암제인 '키트루다주'로 치료 후 실손보험 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 위험분담제 대상 약제라며 제약회사로부터 환급받을 금액을 제외하고 보험금을 지급했다.

27일 금융감독원이 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁해결기준을 공개하며 위험분담제 대상 약제와 관련해 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상받을 수 없으므로 유의해야 한다고 이같이 밝혔다.

위험분담제는 신약의 효능·효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도다. 비용 효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도 대체재 없는 고가함암제 등에 대한 환자의 접근성 제고를 위해 2014년부터 시행되고 있다.

자동차 리스계약 만료 후 금융사가 감가상각비를 임의로 산정해 부담하는 것이 부당하다고 주장하는 민원도 있었다. 금감원은 사전에 안내된 감가 기준 등에 따라 감가상각비를 산정·청구한 금융사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 답했다.

단체·개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험 중지 시 단체실손보험 종료 후 1개월 이내에 개인실손보험 재개를 신청해야 한다는 점도 강조했다.

농작물재해보험의 경우 자연재해나 조수해로 작물에 입은 손해를 보상하나 약관에 따라 보상범위가 한정돼 있어 미리 확인할 필요가 있다고 언급했다.

특정질병 수술보험금 담보에서 위소매절제술을 제2형 당뇨 직접 치료목적으로 보고 관련 보험금을 지급하는 것이 타당하다고 기준 내렸다.

다만 계약일 이후 1년이 지나지 않은 시점에 의무기록지에 표적항암제 처방계획이 기재됐는데 이를 '처방'으로 간주할 수 있는지에 대해서는 '어렵다'라는 의견을 제시했다. 금감원 관계자는 "실제 투여와 근접한 시점에 이뤄져 공식적인 처방행위로 인정받을 수 있는 의사의 '처방전 발행일'을 처방 시점으로 판단하는 것이 타당하다"고 설명했다.