[건보공단]내년부터 의료비 99.3% 급여항목 적용…환자 1인당 부담액 64% 뚝

4대 중증질환 보장성 강화…기존 ‘산정특례제도’ 비급여 제외로 실질혜택 적어

#.서울에 사는 70대 윤모(남)씨는 지난해 직장암 판정을 받고 눈앞이 캄캄했다. 평소에 들어놓은 보험이 없었기 때문이다. 자신은 물론 자녀의 경제적 상황도 어려웠기 때문에 부담을 안겨주기 싫었던 윤씨는 다행히 안도할 수 있었다. 병원에서 수술비 및 치료기 부담이 상당히 줄었다고 설명했기 때문이다.

그는 수술과 함께 두 차례 항암치료를 했다. 여기에 진찰 및 입원, MRI, PET-CT, 초음파, 항암제 투약 등에 대한 진료비가 총 470만원(비급여진료비와 선택진료비 제외)이 나왔지만 4대중증질환 제도 혜택으로 총 23만원만 부담했다. 이는 전체 진료비의 5% 수준이다.

윤씨는 “암판정을 받고 정말 눈앞이 캄캄했다. 자녀들에게 부담을 줄까봐 속앓이를 하고 있었는데, 건강보험에서 비용 대부분을 지원해 주니까 얼마나 고마운지 모른다”며 “지금은 거의 완치 수준에 왔다. 제2의 삶을 살고 있다”고 말했다.

이처럼 정부의 4대 중증질환(암, 심·뇌혈관, 희귀난치성 질환) 보장성 강화정책이 환자들에게 큰 도움이 되고 있다.

현재 180여만명의 환자가 4대 중증 질환으로 고통받고 있다. 게다가 진단과 치료를 받는데 고가의 검사와 고도의 수술, 고가 약제가 필요하고 치료기간 역시 길어 가계에 큰 부담으로 작용하는 것이 사실이다.

실제로 고액 진료비(건강보험 진료비 연간 500만원 이상)가 발생한 상위 50개 질환 중 4대 중증질환 진료비가 61%를 차지(2011년 기준)하고 있다. 또 비용 대비 효과성이 낮다는 이유로 보험이 적용되지 않는 의료행위나 약제 등이 여전히 남아 있는 상태다.

정부는 지난 2005년 4대 중증질환의 본인부담률을 10%로, 2009년부터는 5%로 낮춰주는 ‘산정 특례제도’를 도입했다. 하지만 기대와 달리 환자들의 진료비 부담은 좀처럼 덜어지지 않았다. 산정특례제도는 급여항목에만 적용되는데 비급여항목의 의료비가 계속 늘었기 때문이다.

이 같은 문제점을 극복하고자 박근혜 정부 출범 이후 4대 중증질환 치료에 필수적인 의료서비스에는 모두 건강보험을 적용하기로 했다.

이에 따라 보건복지부는 지난 2013년부터 치료비용이 많이 드는 4대 중증질환의 치료비 가운데 건강보험 적용이 되지 않는 비급여 항목에 단계적으로 보험을 적용하고 있다.

이 제도는 아직까지 환자가 전액을 부담하고 있으나, 4대 중증질환 치료에 꼭 필요한 의료는 건강보험을 적용하고 가격이 비싼 최신 의료서비스는 보험을 일부만 적용해 국민의 의료비 부담을 낮추는 정책이다. 보험을 일부만 적용하는 항목에 대해서는 3년마다 진단·치료 효과와 가격을 재평가한다.

복지부는 지난 2013년 초음파 검사를 시작으로 2014년에는 고가 항암제와 MRI(자기공명영상), 올해는 유방재건술 등으로 건강보험 적용 항목을 확대했다. 복지부에 따르면 2013년 이후 올해까지 4대 중증질환의 비급여항목 176개가 건강보험 급여항목으로 전환됐다. 건강보험공단에 따르면 약 750만1000명(중복 포함)이 보장성 강화의 혜택을 받았다. 아울러 2016년까지 4대 중증질환인 암, 심장·뇌혈관질환, 희귀난치성질환의 치료와 관련된 모든 의료서비스에 건강보험을 적용할 예정이다.

복지부는 보장성 강화 계획이 예정대로 추진되면 내년에는 의료비의 99.3%가 급여가 되고 환자 1인당 의료비 부담이 평균 64% 감소할 것으로 내다보고 있다. 이에 중증질환을 앓는 환자들의 의료비 걱정과 의료비 부담으로 인한 가정의 위기가 해소될 전망이다.

지난해까지 병원에서 진료를 받은 환자는 의료비 부담이 경감이 되어 본인 부담금이 4분의 1 수준으로 줄고 보장률도 6% 정도 상승했다.

건보공단 관계자는 “보장성 강화 정책으로 많은 환자가 경제적 부담을 덜게 됐다. 특히 저소득층 분들이 큰 도움을 받았다”며 “2016년까지는 4대 중증질환 중심으로 건강보험 적용을 확대하고, 아울러 다른 질환들도 ‘건강보험 중기 보장성 강화 계획’에 맞춰 국민의 의료비 부담을 더 줄일 예정이다”고 설명했다.

이와 함께 복지부는 보장성 강화에 따라 야기될 수 있는 지나친 장기입원, 대형병원 쏠림 등을 방지할 수 있는 제도 역시 병행하고 대형병원·중소병의원 간에 환자 의뢰·회송을 활성화하기 위한 협력 진료 모델 개발, 의뢰·회송 수가 현실화 등 제도를 개선해 나가고 있다.

특히 불필요한 의료비 증가가 우려되는 요양병원, 혈액투석 등 의료공급 분야의 구조개혁을 통한 절감재원도 확보한다. 이를 위해 우선 불법 요양병원 집중 점검·퇴출부터 시작해, 설립기준 강화 등 시설요건을 강화하고 불필요 입원 억제 등 수가체계도 전면 정비할 계획이다.

향후 정부는 △임신·출산에도 보험 적용 강화 △초기 충치치료 보장성 강화 △정신질환 초기 관리 위한 건강보험 확대 △비만 수술치료 건강보험 적용 △척추 및 관절 질환에 대한 건강보험 강화 등 생애 주기별로 핵심적인 건강문제에 대한 필수의료를 보장할 계획이다.