보험금 청구 늘었는데 의료자문은 감소…“자동심사 확대 영향”

보험금 청구 8.3% 늘었지만 의료자문 14% 감소
자동심사 확대·의료자문 선별 영향 가능성

▲(사진=AI 생성)

손해보험사의 보험금 청구가 늘어난 반면 보험금 지급 여부를 판단하기 위한 의료자문은 감소한 것으로 나타났다. 소액 보험금 자동심사 확대와 금융당국의 의료자문 관리 강화 등이 맞물리면서 보험사의 심사 방식에도 변화가 나타난 것으로 풀이된다.

11일 손해보험협회 공시를 집계한 결과 올해 상반기 손해보험사의 보험금 청구건수는 총 5023만3897건으로 전년 동기 대비 8.3% 증가했다. 반면 같은 기간 의료자문 실시 건수는 2만1982건으로 14% 감소했다. 전체 보험금 청구건수 대비 의료자문 실시 비율도 지난해 상반기 0.0551%에서 올해 상반기 0.0438%로 하락했다.

주요 손보사에서도 비슷한 흐름이 나타났다. 삼성화재의 보험금 청구건수는 776만8862건으로 전년 동기 대비 13.3% 증가했지만 의료자문은 4915건으로 23.8% 감소했다. KB손해보험도 청구건수는 8.5% 늘어난 반면 의료자문는 19.5% 줄었다. 메리츠화재 역시 청구건수가 8.1% 증가한 가운데 의료자문은 16% 감소했다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급 여부를 판단하는 과정에서 의학적 판단이 필요한 경우 전문의에게 소견을 구하는 절차다. 보험사는 자문 결과 등을 종합해 최종 지급 여부를 결정하며, 의료자문을 실시했다고 해서 반드시 보험금이 부지급되거나 감액되는 것은 아니다.

업계에서는 보험금 청구·심사 절차의 전산화와 금융당국의 의료자문 관리 강화가 영향을 미쳤을 것으로 예상한다. 소액 보험금에 대한 자동심사가 확대되면서 청구건수가 증가하더라도 의료자문 수요가 같은 비율로 늘어나지는 않는다는 설명이다.

보험업계 관계자는 “과거에는 보험금 청구건수와 의료자문 건수가 비례하는 경향이 있었지만 최근에는 시스템 개선이나 감독당국의 기조 등이 영향을 줬을 것”이라며 “소액 청구는 자동심사하는 경우도 늘고 있어 전체 청구건수가 증가하더라도 의료자문 건수로 이어지지 않는 측면이 있을 수 있다”고 말했다.