연휴에 아프다고 응급실부터 갔다간…진료비 90% 부담할 수도

연휴 하루 평균 병·의원·약국 8294곳 운영
실손24 연계 의료기관서 청구서류 전자전송

▲(사진=AI 생성)

추석 연휴 갑작스럽게 몸이 아프다고 무조건 대형병원 응급실을 찾았다가는 예상보다 많은 진료비를 부담할 수 있다. 연휴 기간 문을 여는 의료기관과 약국을 미리 확인하고 실손의료보험 가입자라면 진료 후 보험금 청구 방법도 알아두는 것이 좋다.

25일 보건복지부 등에 따르면 올해 추석 연휴에도 응급의료체계가 24시간 가동된다. 연휴 기간 문을 여는 의료기관과 약국은 하루 평균 8294곳이다.

갑작스러운 증상이 발생하더라도 경증이라면 무조건 대형병원 응급실을 찾기보다 연휴 기간 운영하는 주변 병·의원을 먼저 확인할 필요가 있다. 문을 여는 의료기관과 약국은 응급의료포털 '이젠(E-Gen)' 등을 통해 확인할 수 있다.

특히 경증·비응급환자가 일부 응급의료센터를 이용하면 진료비 부담이 커질 수 있다. 권역응급의료센터·전문응급의료센터·권역외상센터를 찾은 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS) 4등급 경증응급환자와 5등급 비응급환자는 응급실 진료비의 90%를 본인이 부담한다.

지역응급의료센터는 적용 기준이 다르다. 지역응급의료센터를 찾은 KTAS 5등급 비응급환자에게 90% 본인부담률이 적용된다. 다만 응급실 진료 후 입원환자 본인부담액 산정방식이 적용되는 경우에는 90% 본인부담 대상에서 제외된다.

실손의료보험 가입자라면 진료 후 자신이 가입한 상품의 보장 내용과 보험금 청구 방법도 확인해야 한다. 실손보험은 가입 시기와 상품에 따라 보장 범위와 자기부담금 등이 다를 수 있다.

진료받은 의료기관이나 약국이 '실손24'에 연계돼 있다면 보험금 청구에 필요한 서류를 전자적으로 보험회사에 보낼 수 있다. 가입자가 직접 병원에서 종이서류를 발급받아 보험회사에 제출하는 대신 실손24 앱이나 홈페이지에서 본인인증 후 보험회사와 진료·처방내역 등을 선택하고 청구서를 작성하면 된다. 실손보험 청구 전산화는 2024년 10월 25일 병원급 의료기관과 보건소에서 시작돼 지난해 10월 25일 의원과 약국까지 확대됐다.

전자 전송이 가능한 서류는 진료비 계산서·영수증과 진료비 세부산정내역서, 처방전 등이다. 다만 보험금 청구에 추가 서류가 필요한 경우에는 별도로 제출해야 할 수 있다.

모든 병·의원과 약국에서 실손24를 이용할 수 있는 것은 아니다. 실손24에서 전산청구가 가능한 의료기관과 약국을 확인할 수 있는 만큼 진료 전이나 보험금을 청구할 때 해당 기관의 이용 가능 여부를 확인하는 것이 좋다.