車보험 경상환자 장기치료 심사 도입…향후치료비도 개편

▲(사진=금융감독원)

앞으로 자동차사고로 염좌나 단순 타박상을 입은 경상환자가 8주를 초과해 치료를 받으려면 치료 필요성에 대한 별도 검토를 받아야 한다. 경상환자에게 관행적으로 지급되던 향후치료비는 실제 발생한 치료비를 보장하는 방식으로 바뀐다.

금융감독원은 2일 이 같은 내용의 자동차보험 표준약관 개정 주요 내용과 소비자 안내 방안을 발표했다.

금감원은 보험금 누수를 줄여 자동차보험의 지속 기반을 마련하고 보험가입자의 보험료 부담을 완화하기 위해 이번 제도 개선을 추진했다. 자동차부문 보험손익은 2024년 97억원 적자에서 지난해 7080억원 적자로 확대됐으며 올해 1~5월에도 1637억원의 손실을 기록했다.

개정안에 따르면 이달 10일 이후 발생하는 자동차사고부터 경상환자의 장기치료 필요성 검토 절차가 도입된다. 경상환자는 자동차손해배상 보장법 시행령에 따른 상해등급 12~14급 환자로 단순 타박상이나 염좌 등이 주로 해당한다. 골절이나 장기손상 등 상해등급 1~11급 중상환자는 심사 대상에 포함되지 않는다.

다만 영유아와 임산부는 원칙적으로 장기치료 심사 대상에서 제외된다. 상해등급 12~14급 경상환자 중에서도 염좌와 단순 타박상 진단 환자에 한해 장기치료 필요성을 심사한다.

8주를 초과해 치료받으려는 경상환자는 사고일로부터 7주 이내 보험회사에 입증서류를 제출해야 한다. 필수서류는 진단서와 진료기록부 사본, 개인정보 수집·이용 동의서다. 영상검사를 받은 경우 영상CD도 제출해야 한다.

보험회사는 서류를 받은 뒤 자동차손해배상진흥원에 장기치료 필요성 검토를 요청한다. 진흥원 내 전문의료인은 요청일로부터 7일 이내 검토를 마치고 결과를 환자에게 통보한다.

환자가 7주 이내 검토를 신청했지만 심사가 늦어져 치료기간이 8주를 넘어간 경우에는 검토가 끝날 때까지 보험회사가 치료비를 부담한다. 장기치료 필요성이 인정되지 않더라도 검토가 완료될 때까지 발생한 치료비는 보장된다.

검토 결과에 동의하지 않는 환자는 결과를 통지받은 날부터 7일 이내 공제분쟁조정분과위원회에 심의·조정을 신청할 수 있다. 환자가 직접 신청하거나 보험회사를 통해 신청할 수 있다. 위원회는 신청일로부터 14일 이내 심의 결과를 환자와 보험회사에 통보한다.

향후치료비 지급 기준도 달라진다. 기존에는 자동차보험 약관상 근거가 없음에도 환자와 합의한 뒤 치료 필요성에 대한 검토 없이 관행적으로 향후치료비를 지급해왔다.

앞으로는 상해등급 1~11급 중상환자에게 장래 치료를 위해 필요하다고 객관적으로 인정되는 비용을 향후치료비로 지급한다. 경상환자는 향후치료비 대신 치료가 끝날 때까지 실제 발생한 치료비를 보장받는다.

향후치료비 지급기준은 오는 10일 개정된 약관으로 체결해 다음 달 25일부터 보험기간이 시작되는 계약부터 적용된다.

소비자 안내 절차도 정비한다. 자동차보험 신규 가입이나 갱신, 사고 접수 시 변경된 치료비 보상 절차와 향후치료비 지급기준을 안내한다. 사고 발생 이후에도 3~4주차와 6~7주차 등 두 차례에 걸쳐 장기치료 필요성 검토 절차를 추가로 알릴 예정이다.

금감원 관계자는 "소비자가 정확한 정보를 가지고 보상받을 수 있도록 보험 가입부터 사고처리 과정까지 단계별 안내도 실시할 예정"이라고 밝혔다.