“오진·의료과실도 상해보험금 지급사유"…금감원, 소비자 유의사항 안내

(챗GPT)

금융감독원이 의료과실이 발생해 환자가 사망하거나 상해를 입은 경우에도 상해보험금 지급사유에 해당할 수 있다고 안내했다.

금감원은 6일 빈번히 발생하는 의료과실 및 고지의무 관련 분쟁 사례를 제시하며 소비자 주의를 당부했다.

금감원에 따르면 질병·상해를 다루는 제3보험에서 의료과실을 이유로 상해보험금을 부지급하거나, 고지의무 위반을 근거로 계약을 해지하고 보험금을 거절하는 분쟁이 꾸준히 발생하고 있다.

대표 사례로, 수술 과정의 과실로 사망한 피보험자의 경우 병원이 과실을 인정해 유족과 합의했음에도 보험사는 “예상 가능한 부작용”이라며 보험금을 지급하지 않았다. 그러나 금감원은 의료과실로 인한 사망은 내재 질병이 아닌 외부 요인에 의한 ‘우연한 돌발 사고’로 약관에서 규정한 상해에 해당하므로 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

또 오진으로 치료시기를 놓쳐 하지마비 장가 발생한 사례에서도 보험사는 ‘직접적인 의료행위가 아닌 부작위’라며 부지급 입장을 냈으나, 금감원은 부작위 의료과실 역시 신체 외부로부터의 작용으로 볼 수 있다며 보험금 지급이 타당하다고 봤다.

한편 보험가입자의 고지의무와 관련해서는, 설계사가 질문을 생략하거나 고지를 막은 사실이 확인된 경우 계약 해지나 보험금 부지급은 불가하다고 명시했다.

금감원은 “설계사의 고지방해가 입증되면 계약을 해지할 수 없다”며 녹취나 모집경위서 등으로 설계사가 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 확인될 경우 계약을 복원해야 한다고 설명했다.

아울러 고지의무를 위반했다 하더라도 위반 사실과 보험사고 간 인과관계가 없을 경우 보험금 지급이 가능하다고 덧붙였다. 예컨대 어깨질환을 고지하지 않았더라도 이후 교통사고로 어깨를 다친 경우에는 보험금이 지급돼야 한다는 것이다.

금감원은 “소비자들은 의료과실이 발생했을 때 상해담보 가입 여부를 확인하고, 약관을 근거로 보험금을 청구할 수 있다”며 “고지의무 위반 여부는 설계사 개입 여부나 사고 인과관계를 함께 검토해야 한다”고 당부했다.