7월부터 4세대 실손보험료 차등제 "비급여 보험금 많이 타면 최대 300% 할증"

상품 출시 3년 만에 차등제 실시

▲4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인·할증 예시표. (사진제공=금융위원회)

7월부터 비급여 의료이용량과 연계해 4세대 실손의료 보험료가 차등 적용된다. 비급여를 많이 이용하는 4세대 실손의료보험 가입자라면 보험료가 최대 300% 할증될 수 있다. 반면 직전 1년 간 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 5% 내외로 할인받는다.

6일 금융위원회는 4세대 실손 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계해 비급여 보험료가 할인·할증된다고 밝혔다. 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 2021년 상품 출시 이후 3년 간 유예된 바 있다.

할증 대상자는 직전 1년 간 비급여 보험금을 100만 원 이상 받은 가입자(가입자 중 약 1.3% 추정)다. 할증률은 100~300%다. 이에 따라 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상∼150만 원 미만인 경우 100%, 150만 원 이상∼300만 원 미만인 경우 200%, 300만 원 이상인 경우 300% 각각 할증된다.

반면, 비급여 보험금 수령액이 전무한 경우 보험료를 약 5% 내외 할인해주며 수령액이 100만 원 미만인 경우 기존 보험료가 그대로 유지된다. 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금지급 실적이 기준이다.

할인 대상자는 직전 1년 간 비급여 보험금을 받지 않은 가입자(가입자 중 약 62.1% 추정)이며, 할증대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정된다.

금융당국은 보험료 차등 적용으로 인해 5% 내외 할인 혜택을 받는 이들은 62.1%에 달하지만, 할증 대상자는 1.3%에 불과할 것으로 추정했다. 나머지 36.6%는 보험료가 그대로 유지될 것이라고 봤다.

의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외된다.

할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년 간만 유지되며, 1년 후에는 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산해 할인·할증등급을 재산정한다.

각 보험사는 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축·운영한다.

4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험사의 홈페이지나 애플리케이션(앱)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있다.