"기존 실손 갈아탈까 고민된다면…보험료보다 보장 공백 따져야"

보험료 낮아져도 비급여 이용 많으면 부담 커져
기존 실손 유지·선택형 특약·5세대 전환 따져봐야

▲(사진=AI 생성)

5세대 실손보험 전환을 둘러싼 소비자 셈법이 복잡해지고 있다. 보험료는 낮아지지만 비중증 비급여 보장이 줄어드는 만큼, 단순히 싸졌다는 이유만으로 갈아타기는 어렵다는 지적이다.

5일 금융권에 따르면 5세대 실손 전환 여부를 판단하는 핵심은 기존 보험료 부담과 앞으로 받을 보험금 규모를 비교하는 것이다. 과거 보험료와 보험금 수령액, 가족력과 건강 상태를 감안한 향후 의료 이용 계획 등을 종합적으로 고려해야 한다.

기존 1·2세대 실손은 보험료가 비싼 대신 보장이 넓은 상품이다. 도수치료, 비급여 주사제, MRI 등 비급여 이용이 잦은 가입자에게는 기존 상품 유지가 유리할 수 있다. 현재 병원 이용이 적더라도 앞으로 의료 이용이 늘어날 가능성이 크다면 신중해야 한다.

반대로 병원 이용이 많지 않고 보험료 부담이 큰 가입자라면 5세대 전환을 검토할 수 있다. 5세대 실손은 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 최소 50% 이상 보험료가 낮아질 것으로 예상된다. 다만 비중증 비급여 보장 한도와 자기부담률은 불리해져 ‘덜 내고 덜 받는’ 구조에 가깝다.

가장 큰 체감 변화는 도수치료 등 비급여 항목에서 나타날 전망이다. 5세대에서는 비중증 환자의 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제가 특약2(비중증 비급여) 보장 대상에서 제외된다. 한 보험업계 관계자는 “기존에 이용하던 항목이 제외되는지 확인하지 않으면 가입 이후 혼선이 생길 수 있다”고 말했다.

선택형 할인 특약은 기존 1·2세대 실손을 유지하면서 보험료를 낮추고 싶은 가입자를 겨냥한 제도다. 가입자는 도수치료 등 비급여 물리치료·비급여 주사제 면책, 비급여 MRI·MRA 면책, 자기부담률 20% 적용 중 원하는 옵션을 고를 수 있다. 전체 옵션 가입 기준 할인율은 1세대 약 40%대, 2세대 약 30%대로 예상된다.

계약전환 할인은 의료 이용량이 많지 않고 보험료 부담을 크게 줄이고 싶은 초기 실손 가입자에게 맞춰진 제도다. 2013년 3월 이전 재가입 조건이 없는 1·2세대 가입자가 5세대로 전환하면 5세대 보험료를 3년간 50% 할인받는 방식이다.

또 다른 업계 관계자는 “보험료 부담 때문에 기존 실손을 해지하려던 가입자에게는 선택지가 될 수 있지만, 의료 이용이 잦은 가입자가 옮길 유인은 크지 않다”고 설명했다.

다만 전환 유인이 저이용자에게 쏠릴 가능성은 변수로 꼽힌다. 보험금을 자주 청구하는 가입자일수록 보장이 좁아지는 5세대로 옮길 유인이 크지 않기 때문이다. 저이용자는 빠지고 고이용자가 기존 상품에 남으면 구세대 실손의 손해율 관리 부담은 더 커질 수 있다.

5세대 자체의 손해율도 안착 여부를 가를 변수다. 당국은 4세대 손해율이 높은 만큼 5세대 손해율도 높아질 수 있음을 우려하고 있다. 결국 5세대 실손이 성공하려면 비중증 비급여 자기부담률 50%가 실제 이용 억제 효과로 이어지고, 판매 현장의 설명의무도 제대로 지켜져야 할 것으로 보인다.