"민간자격자 치료는 보장 제외"…현대해상, 발달지연 부지급 소송 승소

"의사나 작업치료사의 의료 행위는 실손보험금 지급 중"

(사진제공=현대해상)

현대해상이 발달지연 아동의 민간자격 치료사에 의한 놀이치료 실손보험금 지급 거부 소송에서 승소했다. 법원이 민간자격 치료사의 치료는 보험금 지급 대상이 아니라는 현대해상의 주장을 받아들였다.

9일 서울중앙지법 민사합의37단독부(재판장 이효진)는 '발달지연아동 놀이치료 실손보험 치료비 부지급(지급거절)'과 관련한 소송에서 현대해상에게 민간자격 치료사가 제공한 치료로 인한 보험금을 지급할 의무가 없다고 판결했다.

이 소송은 민간자격(민간치료사)에 의한 발달지연 실손보험 치료비를 받지 못한 한 보험계약자(원고)가 지난해 1월 17일 현대해상을 상대로 제기한 것이다. 현대해상은 2023년 5월부터 의사의 처방 및 진단 없이 민간자격 치료사가 진행한 놀이치료에 대해 실손보험금을 지급하지 않겠다고 통보한 바 있다.

이와 관련해 법원이 의료법에 따라 의료행위는 의료인이나 의료기사만이 시행할 수 있다는 현대해상의 주장을 받아들이면서 발달지연 치료비를 둘러싼 실손보험 분쟁도 종결될 전망이다.

특히 이번 판결은 지난해 9월 있었던 부산지방법원에서 민간자격자가 시행한 심리적 재활중재 치료비가 실손보험 대상이 아니라고 판단한 사례와 같은 법리에서 비롯됐다. 당시 재판부는 의료인은 형식적인 절차만 밟고 실질적인 치료를 비의료인이 진행한 뒤 보험금을 청구한 행위는 보험사기에 해당할 수 있다고 봤다.

현대해상 관계자는 "비의료기관에서 이뤄지는 '놀이치료'는 놀이심리상담사와 같은 민간자격자가 시행할 수 있지만 이는 의료행위가 아니므로 실손보험의 보상 범위에 포함되지 않는다"며 "민간자격은 의료행위가 아닌 복지관, 심리상담센터 등 비의료기관에서 제공하는 서비스 관련 자격"이라고 강조했다.

이어 "신경발달중재치료(NZ009)의 일환으로 시행되는 놀이치료는 반드시 의료인 또는 의료기사만이 시행해야 한다"고 언급했다. 앞서 대한의사협회도 의료법상 치료는 의료인이 시행해야 하며, 민간자격자에게 치료를 맡긴 뒤 그 비용을 환자에게 청구하는 것은 문제가 될 수 있다고 지적한 바 있다.

다만 작업치료사는 재활영역의 업무를 모두 시행할 수 있는 국가면허자로, 의사의 지도감독하에 발달지연 아동에 대해 신경발달 중재치료를 할 수 있다.

이에 현대해상은 의사가 직접 놀이치료를 시행하거나, 자격을 갖춘 작업치료사가 의사의 지도 하에 치료를 진행한 경우에는 실손보험금을 지급하고 있다.

현대해상 관계자는 "일부 의료기관에서 아동의 발달상태를 왜곡해 진단하고 잘못된 치료방향을 제시함으로써, 이제 막 성장하는 아동들의 정신적·신체적 발달에 악영향을 미칠 우려가 큰 상황"이라며 "민간자격자 의료행위를 방치한다면, 다른 의료영역에도 민간자격자가 무분별하게 유입돼 국민 건강에 위해를 끼칠 수 있다"고 말했다.