“수술보험금, 주입·시술 등 약관상 해당 여부 확인해야”

주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항

# A 씨는 가슴 통증으로 내원해 관상동맥 조영술을 받고 보험사에 수술보험금을 청구했으나 이를 받지 못했다. 보험사가 관상동맥 조영술은 ‘수술의 정의’에 해당하지 않는다고 판단했기 때문이다.

금융감독원은 16일 보험상품 중 수술보험 상품과 관련해 소비자가 수술보험금을 청구할 때 유의해야 할 사항을 안내했다.

수술보험 상품은 수술을 받은 경우 약관에서 정한 금액을 보장받는 상품이다. 질병·재해 등을 보장하는 보험상품에 가입할 때 특약 등을 통해 보장받을 수 있다.

보험약관에서 수술은 의사가 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있다. 이에 따라 주사기 등으로 빨아들이는 흡인, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 천자 등의 조치와 신경차단은 제외된다.

치료 명칭에 ‘수술’이나 ‘술’이라는 표현이 있더라도 주사기로 빨아들이거나 약물을 주입하는 흡인, 천자 등에 의한 치료는 약관상 수술에 해당하지 않나 수술보험금을 받지 못할 수 있다.

실제로 아바스틴 주입술, 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술 등에 대한 수술보험금을 청구했으나 보험금을 받지 못한 사례가 있었다.

약관에서 수술의 정의와 그 종류를 정한 경우, 치료 내용이 열거된 수술의 종류에 해당하지 않을 때에도 수술보험금 지급이 어렵다.

금감원은 “상품마다 수술분류표 내용이 다를 수 있으므로 약관을 확인하고 보험금을 청구하라”고 조언했다.

수술의 종류를 구체적으로 열거한 상품과 수술의 정의만 정하고 있는 상품이 있는 등 약관에 따라 보장 가능한 수술을 다르게 정하고 있어 같은 치료라도 상품에 따라 수술보험금 지급 여부가 달라질 수 있다.

금감원은 “보험 약관을 분실한 경우 개별 보험사의 홈페이지를 방문하면 ‘공시실’ 메뉴에서 판매 시기별로 상품 약관을 조회할 수 있다”고 설명했다.