고령자·단초점 환자 추가서류 없이 백내장 보험금 지급

앞으로 65세 이상 고령자 또는 단초점 렌즈를 사용한 백내장 수술에 대해선 추가 증빙서류를 제출하지 않아도 보험금을 받을 수 있다.

금융위원회·금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련된 선의의 소비자 불만을 최소화하기 위해 보건당국 협의 등을 거쳐 보험금 지급기준 정비방안을 마련했다고 28일 밝혔다. 지난해 12월 대통령실이 백내장 수술보험금 지급기준 정비를 국민제안 정책과제로 선정한 데 따른 조치다.

과잉진료·부당청구 우려가 적은 만 65세 이상 고령자를 대상으로 한 수술과 건강보험 급여항목인 단초점 렌즈를 사용한 수술, 종합병원·상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성이 인정된다. 백내장 유병률은 60대 이상이 70%, 70대 이상은 90% 수준이다.

또 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원보험금이 지급되도록 보상기준이 명확화된다. 증빙서류는 기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서, 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, 다른 수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서다.

다만 금융당국은 “경미한 합병증·부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다”고 설명했다.

금융 당국은 실효성 있는 소비자 구제를 위해 2021년부터 이번 정비방안이 발표되기 전까지의 청구 건에 대해 정비방안을 소급 적용할 방침이다. 이 기간 동안 고령자나 단초점 렌즈 수술 건에 대해선 추가 증빙서류 제출 없이도 수술보험금을 받을 수 있다는 뜻이다. 금융당국은 “각 보험회사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 된다”며 “소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다”고 했다.

보험업권은 상생금융 방안의 일환으로 수술일 기준 만 70세 이상 고령자와 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 방침이다.