간암 환자에 협진 없이 약제 투여⋯法 "진단 오류 없다면 존중해야"

심평원 “협진 없이 약제 투여 요양급여 기준 세부사항에 부합 안 돼”
法 “검사와 진단에는 오류 없어⋯판단 잘못됐다 보기 어려워”

▲서울행정법원 (연합뉴스)

간암 환자에게 타 진료과와의 협진 없이 약제를 처방하고 투여했더라도 진단에 객관적으로 오류가 없다면 병원의 결정을 존중해야 한다는 법원 판단이 나왔다.

7일 법조계에 따르면 최근 서울행정법원 행정12부(재판장 강재원 부장판사) 학교법인 A가 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 요양급여비용 삭감(조정)처분 취소 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다.

원고 A 법인은 부산에서 병원을 운영하고 있다. A 법인의 병원은 B 씨를 간세포암종의 악성 신생물로 진단한 후 약제를 처방, 투여하고 피고 심평원에 요양급여비용 심사청구를 했다.

피고 심평원은 “B 씨가 침습성 간암이지만 간외 전이 소견이 없고 국소치료가 불가능한 진행성 간세포성 암환자라는 근거가 확인되지 않으므로 약제 투여는 ‘암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 부합하지 않는다”며 A 법인에게 요양급여비용 감액조정처분을 했다.

A 법인은 “B 씨에게 간세포암종의 림프절 전이 소견이 확인된 이상 약제 투여는 세부사항에 부합하므로 요양급여비용을 인정하지 않은 이 사건 처분은 위법하다”며 행정소송을 제기했다.

심평원은 요양급여 심사에 참고할 목적으로 관련 학회에 이 사건 약제 투여 인정기준에 대한 의견을 요청했다.

이에 대한간학회, 대한간암학회, 대한종양내과학회 등은 공통으로 ‘다학제적 진료 또는 타진료과와의 협의 진료를 통해 수술 또는 국소치료 불가능 여부를 판단해야 한다’는 의견을 제시한 점 등을 들어 A 법인의 병원이 다학제적 진료나 협진으로 국소 치료가 불가능하다고 판단한 적이 없는 이상 세부사항의 인정기준에 부합하지 않는다고 주장했다.

재판부는 심평원의 주장을 받아들이지 않았다. 재판부는 “이 사건에서 다투는 ‘수술 또는 국소치료가 불가능한 경우’라는 인정기준은 의학적 전문지식이 필수적으로 요구되는 판단영역”이라며 “의학적 전문지식을 갖춘 기관이 필요한 검사를 거쳐 신중하게 진단했다면 객관적으로 중대한 오류나 잘못이 드러나지 않는 이상 가급적 존중해야 한다”고 판단했다.

그러면서 “A 법인의 병원이 약제 투여에 이르기까지 여러 검사와 진단에 객관적으로 오류가 드러나지 않은 점 등을 종합하면 약제 투여에 앞서 다학제적 진료 등 과정을 거치지 않았다는 이유로 판단이 잘못됐다고 보기는 어렵다™며 원고 승소 판결을 내렸다.