[서지연의 보험깨톡] 건강검진 비용도 실손의료보험 청구 가능한가요?

#. 국가건강검진으로 위내시경 검사를 받으면서 비수면으로 할 경우 너무 힘들어서 수면내시경으로 했습니다. 검사 결과, 위염 소견 나와 처방받고 며칠 투약을 했는데 이런 경우 수면내시경 비용에 대해 실손의료보험 청구가 가능한가요?

실손의료보험에서는 건강관리 또는 예방 목적의 건강검진 비용은 보상하지 않습니다.

다만, 검진 결과 이상이 있어 추가 검사나 시술, 투약, 처방 등이 있는 경우에 그 추가 검사 등의 비용은 질병의 치료 목적에 해당해 보상이 가능합니다.

국가건강검진은 일반 내시경 비용까지 지원하고 수면내시경은 피검자가 선택하는 것으로서, 이 비용은 치료목적이 아니라 예방을 위한 검진목적의 검사에 해당해 보상이 불가합니다.

단, 위 사례와 같이 건강검진 이후 위염 진단을 받고 처방받은 약제비는 자기부담금을 제외하고 보상이 가능합니다.

이에 반해 위장에 이상 증상이 있어 의사가 정확한 진단을 위해 수면내시경을 한 경우에는 치료목적의 검사로 보상할 수 있습니다.

<실손의료보험 표준약관> 제4조(보상하지 않는 사항)

(4) 공통회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진 센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)