법무법인 진성, “암 진단보험금 제대로 지급되고 있을까?”

누구나 장래에 발생할지도 모를 암에 대비하기 위해 한두 개의 암보험에 가입하고 있고 그것으로 충분한 준비가 되었다고 안심하게 된다. 국가암검진사업 등에 의해 암 검사가 일상화되면서 혹은 신체에 이상을 느껴 검사했다가 암, 상피내암(제자리암), 경계성종양, 대장점막내암, 비침습암 등 다양한 형태의 종양으로 진단받는 경우가 증가하고 있고, 다행히 암 초기에 발견되는 경우가 많이 있다.

암보험에 가입된 경우, 소비자들은 종양의 진단을 받고 보험금을 청구하면 당연히 암 진단금을 지급받을 것을 기대하지만, 뜻밖에 보험회사는 여러 가지 이유를 들어 암 보험금의 지급을 거절하거나 일부만 지급하는 감액주장을 해 당혹스러운 경우가 빈번하게 발생하고 있다. 이처럼 암 보험에 가입되어 있다고 하더라도 실제 암 진단금을 받는 과정에서 분쟁이 끊임없이 발생하는 것이 현실이다.

그동안 ‘암’ 또는 상피내암(제자리암), 경계성종양, 대장점막내암 등의 유사암 진단을 받고 해당하는 보험금을 받고 종결된 사례를 살펴보면, 당연히 암 보험금 전부를 지급 받았어야 함에도 보험사로부터 암보험금의 약 10~20% 정도만 지급받고 종결된 사례가 상당히 많았다.

암 보험금을 적게 지급하는 부당한 사례가 지속적으로 발생하는 이유는 무엇일까? 우선, 보험계약의 보험약관에서 정한 ‘암 진단기준’을 적용할 경우 ‘악성종양(암)’으로 진단해야 하지만, 진단을 하는 의사가 환자의 종양에 대해 상피내암(제자리암), 경계성종양, 대장점막내암, 기타 비침습암 등의 유사암으로 진단하기 때문이다. 대표적으로 직장의 신경내분비종양(일명 직장유암종), 대장점막내암 등 종양이 조기에 발견되어 조기암(0기~1기) 상태인 경우가 해당하며, 환자들은 치료를 한 의사가 ‘악성종양’이 아니라고 하므로 그 진단을 믿고 암 보험금을 청구하지 않고, 보험회사는 의사의 진단을 핑계로 암 보험금의 지급을 거절하는 경우가 많다.

둘째, 치료한 의사는 환자의 종양을 ‘악성종양(암)’으로 진단을 했으나 보험회사가 보험약관의 해석상 상피내암이나 경계성종양, 소액암 등 유사암에 해당한다고 주장하면서 정해진 암 보험금의 일부(10~20%)만 지급하는 경우가 있기 때문이다. 대표적으로 방광암, 여성부인과암(유방암, 자궁암, 난소암, 태반암 등), 흉선암 등이 이에 해당한다.

법무법인 진성의 남성욱 변호사는 암 보험금을 둘러싼 분쟁이 지속되고 있는 이유에 대해 “의사가 ‘악성종양(암)’이 아니라고 진단하면 그 진단을 이유로, 의사가 ‘악성종양(암)’이라고 진단하면 보험약관이 정하고 있는 진단기준상 ‘악성종양(암)’이 아니라는 이유를 들어 암 보험금의 지급을 거절하는 보험회사의 이중적인 업무관행에 그 원인이 있다”고 주장했다.

한편, 법무법인 진성은 ‘암’ 진단을 받고도 암 보험금 전부를 지급 받지 못했거나, 상피내암, 경계성종양, 대장점막내암, 기타 비침습암, 신경내분비종양(직장유암종) 등의 진단을 받고 암 보험금의 일부만 지급받은 분들을 대상으로 암 보험금이 적정하게 지급되었는지 여부와 추가로 받아야 할 암 보험금이 얼마인지 확인해 주는 무료확인서비스를 제공하고 있다.