금감원 “칼 안 댄 골절치료도 수술보험금 지급해야”

# L씨는 지난 5월 축구경기 중 코뼈가 부러져 대학병원에서 후비관혈적 정복술을 받고 보험금을 청구했다. 비관혈적 정복술은 피부를 절개하지 않고 코뼈를 들어 올리는 방식의 치료법이다. 하지만 보험회사는 L씨에게 골절진단비와 입원비만 지급하면서 “메스를 대지 않았다면 약관상 수술로 볼 수 없으니 골절 수술비 100만원은 줄 수 없다”고 주장했다.

금융감독원 분쟁조정위원회는 코뼈골절시 메스를 대지 않고 시행하는 ‘비관혈적 정복술’도 수술로 인정해 수술보험금을 지급해야 한다는 조정결정을 내렸다고 19일 밝혔다.

그동안 보험사들은 약관상 의료기구를 사용해 신체에 절단·절개 등의 조작을 가할 경우에만 수술비를 지급할 수 있기 때문에 코뼈골절에 대한 비관혈적 정복술은 수술로 볼 수 없다며 수술보험금 지급을 거부해왔다.

금감원은 비관혈적 정복술이 일반화된 치료방법으로, 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단 수술기법에 속한다고 설명했다. 특히 보험약관상 절단·절개 외의 조작을 수술로 볼 수 있는 여지가 있다는 점도 고려됐다.

이같은 결정을 근거로 금감원은 보험사들에 약관 개선을 권고하고 있다.

금감원 관계자는 “입원하지 않거나 신체에 메스를 대지 않더라도 완치율이 높고, 일반적으로 의학계에서 인정하는 수술기법은 수술보험금 지급대상에 포함돼야 한다는 것이 금감원의 입장”이라고 말했다.